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健康知识百科性技巧2022-07-03 04:56:04
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  手术治疗 T1a肿瘤,切缘干净的话单纯胆囊切除即可。  初次手术 (已知或可疑恶性)术前应充分评估分期,排除掉有远处转移的和不可切除的。由于有腹腔转移的可能,也可以使用诊断性腹腔镜。对于有指征的患者,进行胆囊切除、联合部分肝切除、淋巴结廓清或者胆管切除,如果需要的话,都是可以的。  二次手术(术后病理偶然发现了癌的)第一次手术发现是①切缘干净的T1a期②局部不可切除③有远处转移了 就没有再行手术治疗的指征了。  NCCN就建议对于T1b T2 T3期病变都再进行手术治疗。而对于T1b期是否要进行积极地手术治疗目前还有争议。有份2012年发表的研究表明只进行胆囊切除的T1b期和T1a期的生存率还是有差别的,因此支持了NCCN指南的建议。  残余病灶有多中心研究表明: 行staged operation发现意外胆囊癌的患者有60.8%再手术时发现有残余病灶或转移病灶。T1 T2 T3期术后发现残余病灶的可能分别是37.5% 56.7%和77.3%。 术后没有残余病灶的五年生存率有84.8%,而有残余病灶的只有36.9%一个法国的数据库的结果,偶然发现胆囊癌的病人再进行手术的组一年生存率为76%,不再手术的组为52%.而再行手术的患者中56%发现残余病灶。  总结:意外胆囊癌术后有残余病灶和T分期是相关的,没有残余病灶的患者五年生存期更好。  胆囊床的处理对比根治性肝部分切和不切的,R0和R1的生存期分别都是差不多的。但根治术能更多的达到R0。所以切缘阴性能够提高生存期,而根治术能提高切缘阴性的可能性。(不过这个研究里 行根治术的49%会发生并发症,还有2%的死亡率。)有研究发现,对于意外胆囊癌再行手术的病人,行肝楔形切、肝段切除术、半肝切除术并没有生存率差。切下了来的肝脏上有病灶的与偶然发现时的分期相关,T1, T2,T3分别是0%,10.4%,36.4%各种其他研究也表明切更多的肝和胆管并不提高生存率,反而是切的越多死亡率越高。所以总的来说大部分情况都不需要扩大的肝切除。做不到R0切除可能提示了生物学上侵袭性高,预后不好。  总结:只要是R0,是生存率就会好。意外发现时是T1可不切肝,如果是R0也不必要切肝,如果是R1可以适当切一下尽量达到R0,切太多也没有用。部分切达不到R0的提示本身肿瘤侵袭性高,提示预后就不好。  胆囊管残端和肝外胆管的处理如果有肝脏残余病灶或胆囊管切缘阳性,提示剩余胆管可能也有残余病灶。胆囊管切缘阴性的话,胆管残余病灶率只有4.3%,而切缘阳性的话就有42.1%发现有胆管残余病灶了。意外胆囊癌的病人再行手术,有20%的患者有胆管残留病灶。如果初次手术时胆囊管切缘是阳性,那么进行胆总管切除虽然不能有助于淋巴及清扫,但能提高 R0切除率。NCCN指南和各种研究都不支持对胆囊管切缘阴性的患者再行进一步切除胆管,因为没有生存期的获益。  总结:胆囊管切缘阳性或有肝脏残余可以再切到胆总管以期达到R0切除。阴性就别切了。  淋巴结清扫T分期和区域淋巴结转移有关的,对于偶然发现胆囊癌的患者 有区域淋巴结转移的比率是 T1 12.5%, T2 31.2%, T3 45.5%. 尽管没有证据说明淋巴结廓清可以提高生存率,但淋巴结情况是一个提示预后的重要指。因此一个回顾性的研究结果提示,尽管一些人认为切除胆总管便于淋巴结清扫,但这种更根治性且死亡率更高的方法淋巴结清扫效果(the yield of the nodal harvest)并没有提高。  总结:临床认为N0或N1的T1b和分期更高的可切除的肿瘤都推荐进行常规的淋巴结廓清。没必要为了清淋巴结而切诊断性腹腔镜腹腔镜分期手术?(staging laparoscopy)在意外胆囊癌患者中的使用有所减少,可能是因为疾病负担减少或之前的手术就发现有转移了使得没有继续腹腔镜治疗的指征了。  在意外胆囊癌的组里,只有20%的患者是晚期,这可能限制了近期行了腹腔镜胆囊切除的患者再行腹腔镜治疗。  总结:意外胆囊癌之后就不建议再行诊断性腹腔镜手术了。  穿刺孔转移瘤的治疗有研究表明,在T1b,T2和T3期的69名患者穿刺孔切除后的病理显示,19%有穿刺孔转移,且都是T2, T3期的患者。穿刺孔切除并不能提高生存率,有穿刺孔转移的患者预后更差,可能是因为它预示着疾病的进展,常常是多系统转移。有穿刺孔转移的患者中77%也有腹膜转移。  总结:穿孔等一些时候可能会要切除穿刺孔,但这并不能提高生存率,因为伴有穿刺孔转移的胆囊癌往往是比较晚期的,有腹膜或其他转移的了。穿刺孔转移提示预后很差。  辅助治疗/姑息治疗目前对于局部进展期的胆囊恶性肿瘤还没有推荐的新辅助治疗。但辅助治疗还是常规推荐的。根据NCCN指南,目前还没有随机对照实验给出辅助治疗的方案,也没有能证明任何辅助治疗能提高获益。目前许多用辅助治疗方法都在使用同时手术后观察也是可以的。  梅奥诊所总结了他们R0切除患者的预后。尽管对于分期比较晚的患者通常会采取辅助治疗(化疗加放疗),但总体生存率在同时接受辅助治疗和只接受手术治疗的患者中是没有显着差别的。  有一项随机研究,对于不能手手切除的患者分为:最好的支持治疗、氟尿嘧啶+四氢叶酸、二氟脱氧胞嘧啶核苷+奥沙利铂三组,中位生存期分别是4.5月、4.6月和9.5月。  鉴于这个病预后这么差,所以姑息治疗。姑息性经PTCD或内镜胆道引流能改善梗阻引起的症状。随着二氟脱氧胞嘧啶核苷在胆囊癌的大部分辅助治疗和姑息治疗中的应用,联合放化疗可能提高生存期并改善生活质量。改善的系统性治疗是提高胆囊癌患者中位生存率的主要方法。  总结:目前米有准辅助治疗方案。R0切除的患者术后可不行辅助治疗。二氟脱氧胞嘧啶核苷的化疗可能提高生存期、改善生活质量。姑息治疗中,PTCD或内镜胆道引流能改善梗阻引起的症状,需联合系统性治疗来提高生存期。

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